A saúde suplementar brasileira faz mais ressonância que a Alemanha: o que isso diz sobre coordenação do cuidado

Na saúde suplementar brasileira, são feitas 207 ressonâncias magnéticas por mil pessoas. A Alemanha, um dos países que mais utilizam o sistema de saúde, faz 162. A França, 151. Os Estados Unidos, 108. O Reino Unido, 69. O Chile, 38. A média do grupo comparado fica em 130.

A comparação tem um limite que vale registrar: do lado brasileiro está apenas a população com plano de saúde, mais urbana e com mais acesso a serviços, enquanto nos outros países o dado costuma se referir à população inteira. Mesmo com esse desconto, a distância é grande. Fazemos mais exames de alta complexidade que países com sistemas maduros e bem financiados. A pergunta que fica: estamos cuidando melhor por isso?

Os números que contam a mesma história

A ressonância não aparece sozinha. O mesmo estudo mostra outros sinais brasileiros na mesma direção:

64% das consultas na saúde suplementar são com especialistas. Nos Estados Unidos, na França e no Reino Unido, essa proporção fica perto de 30%. No Chile, abaixo de 20%.

179 internações por mil pessoas, acima da média de 141 dos países comparados.

Internações de 5 dias em média, o menor tempo do grupo. Muitas internações curtas podem indicar casos que seriam resolvidos fora do hospital, embora permanência curta também reflita eficiência hospitalar. O dado pede investigação, e não conclusão.

Cerca de 52,5 bilhões de reais em 2024, somando fraudes e sobreutilização, perto de 20% do gasto médio das operadoras por beneficiário. Só a parcela de sobreutilização, redundância e baixa resolutividade foi estimada entre 27,5 e 40 bilhões de reais.

Esse dinheiro sai do mesmo lugar de sempre: da mensalidade paga pelas famílias e pelas empresas.

Por que isso acontece? Três conceitos traduzidos

1. Fee-for-service: usou, pagou

É o modelo de remuneração por procedimento, predominante no Brasil. O prestador recebe por cada consulta, exame ou procedimento realizado. Funciona como um restaurante que cobra por prato servido: quanto mais pratos, maior a conta, independentemente de o cliente sair satisfeito, sair com indigestão ou nem tocar na comida.

Nesse modelo, ninguém é remunerado por resolver o problema do paciente com menos etapas. O incentivo favorece o volume, e a necessidade clínica fica em segundo plano.

2. Atenção primária resolutiva: a porta de entrada que funciona

Em sistemas bem organizados, o primeiro contato do paciente é com um médico de família ou clínico generalista que conhece seu histórico, resolve a maior parte das demandas e encaminha ao especialista quando faz sentido. A literatura internacional, a partir dos trabalhos de Barbara Starfield, associa atenção primária forte a melhores desfechos e menor custo.

Na saúde suplementar brasileira, o beneficiário muitas vezes vai direto ao especialista que considera adequado, às vezes a vários deles, e cada um solicita seus próprios exames. Ninguém enxerga o quadro completo. Isso ajuda a explicar os 64% de consultas com especialistas e a repetição de exames.

3. Linhas de cuidado: o mapa da jornada

Uma linha de cuidado define o caminho esperado para uma condição de saúde: quem atende primeiro, quais exames fazem sentido em cada etapa, quando encaminhar, como acompanhar. Funciona como um GPS para paciente e equipe, evitando desvios, retornos e exames duplicados.

O estudo registra que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem discutido a estruturação de linhas de cuidado, e coloca a coordenação do cuidado como a primeira de quatro propostas regulatórias para a sustentabilidade do setor.

Um exemplo concreto: dor lombar

A dor nas costas é um dos motivos mais comuns de consulta. As principais diretrizes internacionais, como as do American College of Physicians e as recomendações da campanha Choosing Wisely, orientam não solicitar ressonância nas primeiras seis semanas de dor lombar inespecífica sem sinais de alerta, como febre, perda de força, perda de controle urinário, histórico de câncer ou trauma importante. Nesses casos, o exame raramente muda o tratamento e pode revelar achados sem relevância clínica que geram ansiedade, novos exames e até procedimentos desnecessários.

Num sistema coordenado, esse paciente seria avaliado, orientado e acompanhado, e faria a ressonância apenas se a evolução indicasse.

Para o gestor

Leia volume ao lado de desfecho. Indicadores de exames, consultas e internações precisam ser lidos junto com indicadores de resultado em saúde. Mais uso não equivale a mais valor.

Discuta modelos de remuneração. Combinar o pagamento por procedimento com pagamento atrelado ao valor gerado, como remuneração por desempenho, pacotes por condição ou capitação ajustada a risco, ajuda a alinhar incentivos.

Invista na porta de entrada. Atenção primária resolutiva e navegação do paciente tendem a reduzir redundância antes de qualquer corte de cobertura.

Estruture a governança dos dados. Coordenação do cuidado depende de dados integrados. Isso exige governança da informação em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), por se tratar de dados sensíveis de saúde.

Para o beneficiário

Tenha um médico de referência que acompanhe sua saúde ao longo do tempo. Leve a ele os resultados de exames feitos com outros profissionais.

Antes de repetir um exame, informe se fez algo parecido recentemente.

Pergunte ao seu médico: "Esse exame vai mudar o meu tratamento?" É uma pergunta legítima e ajuda na decisão compartilhada.

A indicação do exame é uma decisão clínica do seu médico. A conversa serve para entender o motivo e decidir em conjunto.

Como o INKI Corporate auxilia as empresas na gestão da carteira de saúde

Para a maioria das empresas, o plano de saúde é um dos maiores custos com pessoas. E o reajuste anual só se discute bem quando se sabe o que está por trás dele: quais condições concentram o uso, onde existe repetição de exames, quantos colaboradores têm um médico de referência e quanto do gasto se converte em saúde de fato.

É nesse espaço que o INKI Corporate atua, levando para dentro da empresa a mesma lógica de coordenação do cuidado discutida nesta edição:

Leitura da carteira com olhar clínico e contratual. Análise dos dados de utilização do plano para identificar padrões de sobreutilização, redundância de exames, internações evitáveis e distorções contratuais com a operadora, para chegar à negociação do reajuste com informação qualificada.

Integração entre saúde ocupacional e saúde suplementar. Dentro das empresas, a medicina do trabalho e o plano de saúde costumam operar como dois mundos separados. Cruzamos os indicadores agregados dessas duas frentes, incluindo a gestão de riscos ocupacionais e psicossociais prevista na Norma Regulamentadora nº 1 (NR-01), para que prevenção, afastamentos e uso do plano sejam vistos como uma única estratégia.

Cuidado coordenado e tecnologia. Programas de cuidado com navegação feita por equipe de saúde, com inteligência artificial e automação organizando informações e gerando indicadores para a gestão, sempre como apoio ao profissional de saúde e preservando a decisão clínica.

Tudo isso com uma premissa inegociável: dados individuais de saúde do colaborador são protegidos. A empresa recebe indicadores agregados e anonimizados para tomar decisões de gestão, em conformidade com a LGPD e com o sigilo médico.

Se quiser conversar sobre como isso se aplica à sua empresa ou à sua carteira de clientes, fale comigo. Será um prazer traduzir em ação prática.

Referências

1. Interfarma; L.E.K. Consulting. Saúde Suplementar em Transição. White paper. 2026.
2. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly. 2005;83(3):457-502.
3. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2011;154(3):181-189.
4. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2017;166(7):514-530.

Publicado originalmente em 16 de outubro de 2026 na newsletter Gestão de Saúde Traduzida, no LinkedIn, por Luciana Shimizu Morya.